Como recorrer de negativa de seguro

Enfrentar uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde é uma situação que exige ação imediata para assegurar o acesso ao tratamento necessário. A seguir, apresentamos um guia detalhado sobre como proceder nesses casos, enfatizando a importância de buscar auxílio jurídico especializado para recorrer ao Judiciário.

1. Compreenda os Motivos da Negativa

O primeiro passo é entender claramente as razões apresentadas pelo plano de saúde para a recusa da cobertura. As justificativas mais comuns incluem:

• Procedimento Experimental ou Não Reconhecido: Alegação de que o tratamento é experimental ou não possui comprovação científica suficiente.

• Ausência de Previsão Contratual: O procedimento não está listado entre as coberturas previstas no contrato do plano.

• Período de Carência Não Cumprido: O beneficiário não completou o período mínimo exigido para ter direito a determinados procedimentos.

• Doença Preexistente Não Declarada: A seguradora alega que a condição já existia antes da contratação e não foi informada.

2. Solicite a Negativa por Escrito

É essencial que o beneficiário solicite ao plano de saúde a negativa de cobertura por escrito, contendo a justificativa detalhada e as cláusulas contratuais que embasam a decisão. Essa documentação é fundamental para possíveis ações futuras.

3. Reúna Toda a Documentação Pertinente

Colete todos os documentos relacionados ao caso, incluindo: 

• Laudos e Relatórios Médicos: Documentos que comprovem a necessidade do tratamento. 

• Solicitações e Prescrições Médicas: Indicações formais dos profissionais de saúde responsáveis.

• Contrato do Plano de Saúde: Para verificar as coberturas e exclusões previstas.

4. Busque Assistência Jurídica Especializada

Diante da negativa, é altamente recomendável buscar a orientação de um advogado especializado em direito à saúde. Esse profissional poderá analisar o caso específico, avaliar as chances de sucesso e orientar sobre os passos legais a serem seguidos. A experiência e o conhecimento técnico do advogado são fundamentais para a condução eficaz do processo.

5. Ingressar com Ação Judicial

Se as tentativas anteriores não resultarem na autorização do tratamento, a via judicial torna-se o caminho viável para garantir o direito à saúde. O advogado especializado poderá ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, visando obter uma liminar que obrigue a operadora a fornecer o tratamento imediatamente. A jurisprudência brasileira tem reconhecido o direito dos beneficiários em casos de negativas indevidas, inclusive com possibilidade de indenização por danos morais.

Considerações Finais

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é uma situação que requer ação rápida e informada. Seguir os passos mencionados, desde a compreensão dos motivos da recusa até a busca por vias judiciais com o suporte de um advogado especializado, é essencial para assegurar o acesso ao tratamento necessário e resguardar os direitos do beneficiário.

Para aprofundar seu entendimento sobre como proceder em casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde e as possibilidades de antecipar uma decisão judicial favorável, confira o vídeo a seguir: